關於普悠瑪列車出軌事故原因,調查小組以起司理論認定,一連串直接、間接原因導致列車翻覆。(記者陳鈺馥翻攝)

2018-11-26 17:23

〔記者陳鈺馥/台北報導〕行政院「1021鐵路事故行政調查小組」今日公布普悠瑪出軌事件初步調查結果,行政院政委吳澤成表示,事故直接原因為列車在新馬站超速翻覆,間接原因是綜合性的,包含主風泵異博客來網路書局常司機忙於處置、ATP遠端監視系統一個沒裝好,一個被隔離掉,造成了種種問題所致,政府將在二週內提出改善對策。

調查小組調查發現,事故列車的第1節、第8節車廂2組主風泵在發車前,就強制停機未正常運作,導致普悠瑪列車發生10次總風缸動力不足情況,而該列車當天如常發車載客,準備開往台東。

鐵道局副局長楊正君表示,該列車自今年5月起就發生5次主風泵異常情況,事發當日沒有相關檢查紀錄,發車後因主風泵異常發生10次壓力不足,導致動力時有時無,而相關人員未能及時判斷車輛異常原因,進行適當處理。

調查小組發現,ATP系統被司機員隔離,ATP遠端監視未連線,也未發出警告訊息,司機員於列車行駛中持續通聯,及嘗試排除異常狀況,但沒有停車進行檢修。

針對為何沒有停車檢查機制?楊正君說明,正常應該要停車處理,當時列車並沒有停車做檢查動作,在大溪站停車那一次是因為失去動力而停車,並非停車檢修,處理方式確實有缺失。

調查小組查出,普悠瑪列車司機是在16時17分55秒關掉ATP系統,楊正君進一步指出,根據對司機訪談調查,司機認為動力異常與ATP有關,所以把ATP隔離,至於為何沒有通報,司機員對這部分沒有解釋。

政委吳澤成也提及,ATP遠端監視系統並未裝好,插頭竟然沒有裝上去,顯示施工時沒有裝好,台鐵後面在驗收也沒有做好,讓問題存在5、6年,後續會追究相關行政責任。

針對是否因傾斜功能失常導致出軌?調查小組表示,普悠瑪列車的傾斜功能是有啟動,但根據曲線傾覆臨界速度分析結果,傾斜列車於306公尺彎道的臨界速度為時速112km,事故列車當天超速開到時速141km,「無論列車有無傾斜均超過臨界速度」。

科學證據顯示,普悠瑪列車先向左傾斜0.73秒後出軌,出軌時尚未碰到月台,第1節車廂右輪出軌時,車身往外傾斜12度,左輪出軌時已傾斜39.8度。調查小組強調,根據TCMS紀錄,普悠瑪列車自出軌前6公里路段至出軌的新馬車站,時速維持在139km至141km,「無任何煞車紀錄」。

鐵道局指出,一般台鐵司機員駕駛列車,會在行經新馬站之前的武荖坑溪橋後開始減速,因為接下來要進入大彎道,武荖坑溪橋距離新馬站約1.2公里,當天司機時速破百,僅花20秒時間便到達新馬站。

調查小組發現,普悠瑪在16時49分27秒出軌翻覆,司機員在翻覆前有長達2分29秒時間,持續與機車調度員通聯,嘗試排除列車異常狀況,通聯時間為16時46分57秒至16時48分32秒,以及16時48分52秒至49分42秒。

政委吳澤成表示,司機當時確實正在通聯,沒有煞車反而快速通過,這個是事實,是不是因為通聯關係,這部分就交由檢方去判斷。他也指出,根據調查結果,事故直接原因為列車超速翻覆,間接原因是綜合性的,包含主風泵異常、沒裝ATP遠端監視系統,ATP被隔離掉,一連串種種問題結合所致。

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